胃食管反流病(GERD)是消化系統(tǒng)常見病。GERD的定義為異常的胃內(nèi)容物(包括十二指腸內(nèi)容物)反流入食管，產(chǎn)生癥狀并損傷食管粘膜。30%的GERD患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)生活質(zhì)量有顯著影響。人群中其發(fā)病率為10%，西方國(guó)家尤為多見。近年來，隨著許多新技術(shù)的應(yīng)用及促動(dòng)力劑、抑酸劑的廣泛使用，GERD的診斷方法有很大發(fā)展，療效也顯著改善。

　　診斷

　　GERD的表現(xiàn)是多樣且易變的，可以表現(xiàn)為典型的反流癥狀，如胸骨后燒心感和反酸;也可有不典型的或稱食管外的癥狀，如慢性聲音嘶啞、哮喘、非心源性胸痛等，甚至無癥狀，因而對(duì)GERD沒有一項(xiàng)檢查可提供疾病的全面情況。在臨床上應(yīng)選擇能為治療提供信息的檢查方法。

　　一、臨床癥狀

　　GERD的典型癥狀包括燒心和反酸，常發(fā)生于飽餐或高脂餐后，在乎臥或彎腰后可加重。這些癥狀與食管的酸暴露時(shí)間的相關(guān)性很差。雖然有報(bào)道認(rèn)為輕度與重度反流癥狀患者之間，食管酸暴露時(shí)間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組之間仍有相當(dāng)部分重疊。

　　目前認(rèn)為，若患者出現(xiàn)典型的GERD癥狀，但無并發(fā)癥時(shí)，即可應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療。治療有效的患者可確診為GERD。經(jīng)驗(yàn)性治療無效或出現(xiàn)吞咽困難，臨床癥狀長(zhǎng)期存在時(shí)，有產(chǎn)生Bar—rett食管的危險(xiǎn)者，停藥即復(fù)發(fā)者及有全身表現(xiàn)(貧血、體重減輕和大便隱血陽(yáng)性)或50歲以后首發(fā)癥狀者宜行內(nèi)鏡、心電圖、心超、x線胸片等檢查，以排除其他器質(zhì)性疾病。

　　二、輔助檢查

　　(一)鋇露檢查

　　食管吞鋇檢查能發(fā)現(xiàn)部分食管病變，如食管潰瘍或狹窄，但亦可能會(huì)遺漏一些淺表潰瘍或糜爛。氣鋇雙重造影對(duì)反流性食管炎的診斷特異性很高，但敏感性較差，有報(bào)道認(rèn)為可能有高達(dá)80%的反流性食管炎患者被遺漏。但因其方法簡(jiǎn)單易行，設(shè)備及技術(shù)要求均不高，很多基層醫(yī)院仍在廣泛開展。

　　(二)內(nèi)鏡檢查

　　內(nèi)鏡可對(duì)食管粘膜進(jìn)行直視檢查，是判斷酸產(chǎn)生的食管粘 膜損傷及其并發(fā)癥的有效方法，并可評(píng)估療效及預(yù)后。因此內(nèi)鏡加活檢是評(píng)判反流形成食管損傷類型及程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。反流性食管炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)為非特異性的，如彌漫性粘膜紅斑、水腫、脆性增加、糜爛、潰瘍、狹窄及Barrett上皮。反流造成食管粘膜損傷最敏感的標(biāo)志是活檢標(biāo)本在光鏡下有如下表現(xiàn)：乳頭伸長(zhǎng)，基底細(xì)胞增生，基底層增厚>l/6上皮層厚度。GERD患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為內(nèi)鏡陰性GERD(非糜爛性GERD)及內(nèi)鏡陽(yáng)性GERD(糜爛性GERD)兩大類。反流性食管炎內(nèi)鏡分型采用洛杉肌世界胃腸病大會(huì)制定的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：食管粘膜有一個(gè)或幾個(gè)粘膜破損，直徑小于5mm;B級(jí)：粘膜破損直徑大于5mm，但破間無融合;C級(jí)：超過2個(gè)皺襞以上的粘膜融合性損傷，但尚未環(huán)繞食管壁四周;D級(jí)：粘膜破損相互融合，范圍累及至少75%的食管周徑。

　　目前確診Barrett食管(BE)的惟一可靠的方法是內(nèi)鏡檢查，敏感性在90%左右。確診BE需見胃食管連接處以上2—3cm有一Z線，活檢見島狀的鱗狀上皮存在于Barrett節(jié)段中，而在鱗拄狀上皮連接處以上有柱狀上皮小島。柱狀上皮在噴灑美藍(lán)(亞甲藍(lán))染色后呈非染色區(qū)，在染色陽(yáng)性的部位取活檢可提高柱狀上皮的檢出率。內(nèi)鏡下難以判斷有無異型增生，需依靠活檢病理學(xué)檢查確診。

   （三)功能檢查

　　1.食管24h pH監(jiān)測(cè) 

    已廣泛應(yīng)用于臨床并成為診斷胃食管反流性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。pH監(jiān)測(cè)的可重復(fù)性(以%一93%)、敏感性和特異性(96%)均好。pH監(jiān)測(cè)可用來評(píng)價(jià)癥狀與(酸)反流的相關(guān)性，其對(duì)于內(nèi)鏡檢查無食管炎，但有典型胃食管反流癥狀者及可疑癥狀(如非心源性胸癰、慢性聲嘶等)是否系反流引起及抗反流療效差時(shí)尤其有價(jià)值。24h pH監(jiān)測(cè)可確定是否存在食管酸反流、酸反流的程度(頻率及時(shí)間)、類型以及癥狀是否與酸反流有關(guān)，從而推算出食管接觸反流胃酸的時(shí)間等情況，pH<4為確定反流存在的界限點(diǎn)。pH<4的時(shí)間稱為反流時(shí)間(refulx acid="" exposure="">50%才有特異性和敏感性。癥狀指數(shù)在反流性疾病患者中的分布呈馬鞍型(高值與低值均較中間值思者多)。值得注意的是食管酸暴露的程度與癥狀指數(shù)間的相關(guān)性差，提示酸暴露與酸敏感是不同的現(xiàn)象。SPA可避免SI的假陽(yáng)性與假陰性。

　　對(duì)于一些思者的癥狀或食管炎予以強(qiáng)力的抑酸治療但仍效果不佳時(shí)，若聯(lián)合應(yīng)用胃內(nèi)及食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)可能有較大價(jià)值。在使用逐漸增大劑量的抑酸藥物的同時(shí)反復(fù)作pH監(jiān)測(cè)，可找能有效抑制食管酸暴露的最佳劑量。一種帶有雙pH電極(食管與胃內(nèi)各一)的導(dǎo)管可能更適合這類患者。

　　2.食管膽汁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 

    以往對(duì)GERD的研究集中于酸反流，若同時(shí)在食管中監(jiān)測(cè)酸與膽紅素，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分的病人同時(shí)伴有膽汁反流。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，膽汁酸造成食管粘膜的損傷遠(yuǎn)超過單純胃酸的損害作用。但膽汁酸對(duì)人食管粘膜的損傷作用尚有爭(zhēng)議。監(jiān)測(cè)食管內(nèi)膽汁含量可得到十二指腸胃食管反流(DGER)的頻率和量?，F(xiàn)有的24h膽汁監(jiān)測(cè)儀可得到膽汁反流次數(shù)、長(zhǎng)時(shí)間反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間和吸收值≥0.14的總時(shí)間及其百分比，從而對(duì)胃食管反流病做出正確的評(píng)價(jià)。有關(guān)學(xué)者對(duì)50例反流性食管炎患者進(jìn)行食管24h pH及膽汁聯(lián)合測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純酸反流占30%，單純膽汁反流占6%，混合反流占58%，說明酸和膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷，且混合反流發(fā)生的比例越高食管損傷程度越重。

　　3.食管測(cè)壓 

    大部分GERD患者并不需要行食管測(cè)壓檢查。該檢查對(duì)GERD患者選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及術(shù)后療效判斷有重要指導(dǎo)意義，適用于擬行抗反流手術(shù)的患者及對(duì)食管下端括約肌(LES)低壓力(5—6mmHg)的患者在藥物治療后的療效觀察。食管測(cè)壓可檢查L(zhǎng)ES壓力及食管體蠕動(dòng)情況，包括靜態(tài)食管測(cè)壓及24h連續(xù)食管壓力測(cè)定。短時(shí)測(cè)壓僅用來確定LES的位置，從而指導(dǎo)pH探頭的正確放置。目前認(rèn)為短暫LES松弛(TLESR)在胃食管反流，特別在LES靜息壓正常的患者的發(fā)病中起重要的作用。為闡明TLESR的發(fā)生及機(jī)制，需要行長(zhǎng)時(shí)間括約肌壓力測(cè)定。袖套式測(cè)壓導(dǎo)管檢測(cè)時(shí)可將袖套感受器固定于括約肌處，無需反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管即可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間LES壓力測(cè)定。

　　4.核素胃食管反流測(cè)定 

    放射性核素顯像是一種非侵入性檢查。通過測(cè)定胃以上放射性試餐量可判斷有無胃食管反流。核素顯像能對(duì)反流發(fā)作次數(shù)定量并計(jì)算LES以上放射性的百分比。利用特殊示蹤劑還可用來觀察膽汁反流;如乙氨基乙配乙酸(IDA)示蹤掃描可發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)容物的反流。Stipa等認(rèn)為在食管炎的患者中，聯(lián)用pH監(jiān)測(cè)能測(cè)定食管酸及十二指腸液的暴露。將兩種不同能量的放射性核紊分別標(biāo)記固體及液體食物，用Y照相機(jī)在體外能獲得液體、固體食物在胃內(nèi)排空速率及圖像。目前雙核實(shí)法已成為測(cè)定胃排空的最佳方法，對(duì)疑有胃排空障礙者，用該法明確其部分反流機(jī)制，指導(dǎo)治療。但因反流癥狀常間歇發(fā)作，短時(shí)間的掃描難以了解全面的反流情況，從而限制了胃食管閃爍掃描檢查的價(jià)值。然而，對(duì)兒童疑有GERD或反流引起誤吸人者仍可應(yīng)用。此檢查的特異性令人滿意，但敏感性低于60%。

　　5.激發(fā)試驗(yàn) 

    最常用的食管激發(fā)試驗(yàn)為Bernstein試驗(yàn)(酸灌注試驗(yàn))，對(duì)于確定食管反流與非典型胸痛之間的關(guān)系具有一定價(jià)值。Bernstein試驗(yàn)可評(píng)估食管對(duì)酸的敏感性，確定患者的癥狀是否與反流相關(guān)，檢查陰性不能排除反流的存在，亦不能區(qū)別不同程度的反流。由于其觀察時(shí)間較短，故敏感性較低。隨著24h食管pH監(jiān)測(cè)的應(yīng)用日益廣泛，臨床上僅在無條件進(jìn)行24h pH監(jiān)測(cè)時(shí)才采用激發(fā)試驗(yàn)。

　　6.奧美拉唑試驗(yàn) 

    對(duì)有燒心、反酸等反流癥狀而疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周;以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。與內(nèi)鏡及食管24h pH監(jiān)測(cè)相比，奧美拉唑試驗(yàn)的敏感性為75%，特異性為55%。對(duì)于有非典型癥狀患者，亦可運(yùn)用此作試驗(yàn)性治療。若治療過程中出現(xiàn)吞咽困難、體重減輕等癥狀，則需進(jìn)一步檢查以排除其他病變。

　　治療

　　一、一般治療

　　生活方式的改變應(yīng)作為治療的基本措施。抬高床頭15—20cm是簡(jiǎn)單而有效的方法，這樣可在睡眠時(shí)利用重力作用加強(qiáng)酸清除能力，減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會(huì)降低LES壓力，宜適當(dāng)控制。煙草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES壓力，削弱食管上皮的保護(hù)功能，故GERD患者應(yīng)戒煙戒酒。避免睡前3h飽食，同樣可以減少夜間反流。25%的患者經(jīng)改變上述生活習(xí)慣后癥狀可獲改善。

　　二、藥物治療

　　如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應(yīng)開始系統(tǒng)的藥物治療。治療目的為減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對(duì)粘膜損害，增強(qiáng)食管粘膜抗反流防御功能，達(dá)到治愈食管炎，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防和治療重要并發(fā)癥的作用。

　　(一)H2受體阻滯劑

　　H2受體阻滯劑(H2RAS)是目前臨床治療GERD的主要藥物。此類藥物與組胺競(jìng)爭(zhēng)胃壁細(xì)胞上H2受體并與之結(jié)合，抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流濃對(duì)食管教膜的損害作用，緩解癥狀及促進(jìn)損傷食管教膜的愈合。

　　目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應(yīng)用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受體阻滯劑，其和受體結(jié)合力較雷尼替丁、法莫替丁強(qiáng)，對(duì)泌酸的抑制作用也較強(qiáng)。

　　對(duì)于輕型GERD患者，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療方案，能有效緩解反流癥狀，促進(jìn)輕至中度食管炎的愈合。研究顯示西咪替丁每日1000—1600mg，治療6—8周;雷尼替丁每日300mg，治療6—8周;法莫替丁每日40嘆，治療12周;以及尼扎替丁300mg，治療6—12周均有良好療效。據(jù)研究H2RAS治療6一12周大約能緩解50%患者的反流癥狀，內(nèi)鏡檢查可見31%一88%的思者有不同程度改善。

　　對(duì)于中至重度食管炎患者，加大劑量才能緩解癥狀及促進(jìn)食管炎的愈合。常用西味替丁800mg，每日2次;雷尼替丁150—300mg 每日4次;法莫替丁40mg 每日2次;尼扎替丁300mg 每日2次。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示雷尼替丁300mg，每日4次的治療方案能使內(nèi)鏡下食管炎的8周及12周的愈合率分別達(dá)70%及83%。

　　(二)質(zhì)子泵抑制劑

　　在胃壁細(xì)胞的管池及分泌小管的細(xì)胞膜上分布著氫-鉀三磷酸腺昔酶(ATPase)，該酶是介導(dǎo)胃酸分泌的最終途徑，能將細(xì)胞外的K+泵入細(xì)胞內(nèi)，而將H+泵出細(xì)胞外，H+與CL_結(jié)合形成胃酸。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)通過非競(jìng)爭(zhēng)性不可逆的對(duì)抗作用，抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)子泵，產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強(qiáng)更持久的抑酸效應(yīng)。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和拌托拉唑。

　　奧美拉唑(0meprazole)是臨床上廣泛應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑;多項(xiàng)雙盲研究顯示奧美拉唑20一40mg，每日一次較雷尼替丁150mg，每日2次在癥狀緩解及食管炎愈合方面更為有效。西咪替丁(>1200mg/d)或雷尼替丁(>300mg/d)治療三個(gè)月末愈的糜爛性食管炎患者，以?shī)W美拉唑40mg/d治療，在第4、8及12周時(shí)與雷尼替丁300mg，每日2次的愈合率分別為63%、86%、90%對(duì)17%、38%、47%(P<0.05)。奧美拉唑40mg，每日一次治療8周能治愈80%對(duì)大劑量h2bas抵抗的重度食管炎患者。hendel報(bào)告通過加大ppi劑量能完全控制食管的酸暴露時(shí)間從而達(dá)到治愈的目標(biāo)。奧美拉唑20mg，每日2次的治療方案較40mg ph="">4.0的時(shí)間(77%對(duì)67%)。美國(guó)食物和藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)奧美拉唑用于難治性燒心或中重度反流性食管炎的短期(4—12周)治療。

　　蘭索拉唑每日30mg，與奧美拉唑每日20mg在反流性食管炎愈合方面有相似的療效，但蘭索拉唑能更快地緩解反流癥狀。蘭索拉陛治療反流癥狀及糜爛性食管炎的療程最長(zhǎng)可達(dá)16周。伴托拉唑的治療劑量為每日40mg;療效與上述兩種PPI相似。

　　近年發(fā)現(xiàn)Rabeprazole和Esomepzoll對(duì)食管潰瘍或糜爛的愈合速度顯著優(yōu)于雷尼替丁或奧美拉唑。Rabeprazole每日20mg，治療4周及8周的愈合率為58%和88%，而雷尼替丁150mg，每日4次的愈合率僅為36%和65%(P<0.001)。Esomepzol為奧美拉唑的光學(xué)異構(gòu)體，能產(chǎn)生長(zhǎng)效的抑酸作用，較奧美拉唑能更有效的控制胃內(nèi)pH，Esomeprazol 40mg治療4周及8周后，食管炎的愈合率為94.1%及75.9%，而奧美拉唑20mg治療組的相應(yīng)愈合率為86.9%和64.7%(P≤0.05)。Perprazole亦為奧美拉唑的光學(xué)異構(gòu)體，初步研究顯示其具有更強(qiáng)的抗胃酸分泌活性，可能與Esomeprazol 一親最終取代奧美拉唑。

　　短期應(yīng)用PPI具有很高安全性。應(yīng)用奧美拉哩后會(huì)引起血清胃泌素升高，可能與低胃酸狀態(tài)刺激胃泌素分泌有關(guān)。奧美拉唑也是肝臟CYP酶系統(tǒng)有力的抑制劑，和地西洋、苯妥英、氨基比林等藥物合用時(shí)應(yīng)注意它們的相互作用。PPI類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，可極大地抑制胃酸分泌，削弱胃酸殺滅細(xì)菌的作用，使胃內(nèi)細(xì)茵過度生長(zhǎng)，細(xì)菌介導(dǎo)產(chǎn)生的亞硝胺大量增加，過量的亞硝胺是胃癌發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明大劑量PPI長(zhǎng)期治療時(shí)產(chǎn)生胃內(nèi)源性嗜鉻樣細(xì)胞增生及類癌，但尚無確切證據(jù)支持四I類藥物在人類導(dǎo)致類癌的發(fā)生。

　　(三)促動(dòng)力藥

　　GERD是一種動(dòng)力障礙性疾病，常存在食管、胃運(yùn)動(dòng)功能異常，H2RAS及PPI治療無效時(shí)，可應(yīng)用促動(dòng)力藥。促動(dòng)力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對(duì)于伴隨腹脹、暖氣等動(dòng)力障礙癥狀者效果明顯優(yōu)于抑酸劑。

　　滅吐靈(Metoclopramide) 自發(fā)現(xiàn)多巴胺能顯著降低LES壓力后，在GERD病人中開始應(yīng)用多巴胺拮抗劑以提高LES壓力。滅吐靈不僅能特異性抑制多巴胺D2受體，還能刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)釋放乙酰膽堿而促進(jìn)胃腸動(dòng)力，加快胃排空，提高LES壓力，但不影響食管收縮。滅吐靈還具有拮抗5—HT3受體及激動(dòng)5—HT4受體效應(yīng)。McCallum等報(bào)告在服用滅吐靈如90min后，LES壓力從14± 2mmHG提高至23± 5mmHG。Dipalma等認(rèn)為滅吐靈能增加正常人39%的食管蠕動(dòng)波振幅，但在GERD患者中未能得到證實(shí)。滅吐靈增加胃竇收縮強(qiáng)度及頻率，并能改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性。由于滅吐靈可以通過血腦屏障，因而會(huì)產(chǎn)生一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如失眠、焦慮、震顫甚至遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙。

　　多潘立酮(Domperidone) 是一種周圍多巴胺拮抗劑，能提高LES壓力，促進(jìn)食管蠕動(dòng)，不加強(qiáng)胃排空，對(duì)有惡心癥狀的患者尤為有效。每日劑量為60mg- 80mg。10%一15%的女性患者由于高催乳素血癥而可能引起乳房增大、閉經(jīng)及溢乳。由于其不易通過血腦屏障，較少產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

　　西沙必利 是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的5-HT3受體拮抗劑及5-HT4受體激動(dòng)劑，通過刺激特異的腸肌神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，提高LES壓力，加強(qiáng)食管蠕動(dòng)收縮，促進(jìn)胃徘空及改善胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性。西沙必利能將LES壓力從9mmhg提高至15—20mmHg，但也有研究認(rèn)為僅能提高2mmHg。最近Holloway等對(duì)伴有繼發(fā)性食管蠕動(dòng)障礙的17例GERD病人的研究，發(fā)現(xiàn)西沙必利對(duì)改善食管蠕動(dòng)功能是無效的。Collins對(duì)18例有癥狀且經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的GERD病人證實(shí)西沙必利能顯著加快胃排空。臨床上西沙必利能顯著改善反流癥狀及促進(jìn)食管炎愈合。對(duì)于重度燒心和1—2級(jí)食管炎患者推薦應(yīng)用西沙必利10mg 每日4次，分別在三餐及臨睡前服用。西沙必利因其不通過血腦屏障，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而表現(xiàn)出良好的耐受性。如同時(shí)與抑制CYIP3A4代謝的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥氟康唑等服用會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的快速性心律失常，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)于不穩(wěn)定缺血性心臟病患者應(yīng)慎用。

　　左舒必利不僅能選擇性地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道的多巴胺D2受體，還對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)中的5-HT4受體有一定的拮抗作用，具有促動(dòng)力效應(yīng)。新近一項(xiàng)雙盲交叉對(duì)照試驗(yàn)中，30例胃排空延遲的患者先后接受 左舒必利25mg每日3次，以及西沙必利10mg，每日3次的治療后，胃半排空時(shí)間均顯著縮短(P<0。001)，但 左舒必利較西沙必利更能有效地改善惡心、嘔吐等癥狀(P<0.01)。因此 左舒必利或許具有更為良好的治療前景。

　　紅霉素 是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，也是高效的胃動(dòng)素激動(dòng)劑。在低劑量時(shí)通過活化膽堿能通路而使胃竇收縮加強(qiáng)，激發(fā)胃MMCⅢ期收縮活動(dòng)。作為促動(dòng)力藥的推薦劑量為每日250mg，必要時(shí)可增加至每日3次，能提高餐后LES壓力，改善胃排空，但對(duì)食管蠕動(dòng)沒有影響。

　　這類藥物中尚有許多品種正在研究中，如EM 574、KCl1458及KW 5139等，它們均具有促胃腸道動(dòng)力，可能減少反流癥狀，目前處于臨床前或臨床試驗(yàn)中。莫沙必利(Mosapride) 是一種新型5-HT4受體激動(dòng)劑和5-HT3受體拮抗劑混合物，莫沙必利能有效地減少食管酸暴露時(shí)間及反流的發(fā)生，用于治療GERD的療效有待更多的研究證實(shí)。

　　(四)粘膜保護(hù)劑

　　硫糖鋁作為一種局部作用制劑，能通過粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃內(nèi)容物，對(duì)胃酸有溫和的緩沖作用，但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌，對(duì)LES壓力沒有影響。硫糖鋁每次1g，每日4次服用對(duì)GERD癥狀的控制和食管炎的愈合與標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學(xué)者認(rèn)為，硫糖鋁對(duì)GERD無效。

　　鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸，減少其對(duì)粘膜的損傷，并能作為物理屏障粘附于粘膜表面。現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。

　　(五)其他藥物

　　現(xiàn)認(rèn)為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎(chǔ)，很多研究者正致力于尋找能降低TLESR的藥物用于治療GERD。其中阿托品和嗎啡是最早針對(duì)TLESR的藥物。Mittal發(fā)現(xiàn)阿托品通過降低胃張力降低LES壓力，同時(shí)能降低TLESR的發(fā)生頻率。CCKa拮抗劑如Loxiglumicle能減少TLESR，但不影響吞咽時(shí)LES的松弛。而且，Loxiglumicle還能加快胃排空及結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)其副作用少，但需注意因其減慢膽囊排空而致膽石癥的作用。另一類能降低TLESR的藥物是N0合成酶抑制劑，如NG-單甲基-L-精氨酸不僅能抑制由于胃擴(kuò)張誘發(fā)的TLESR，而且還能加速食管蠕動(dòng)速度及振幅。此外存在于腦干的Y氨基丁酸(GABA)是一種重要的中樞性抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其與TLESR發(fā)生有關(guān)。GABAB受體激動(dòng)劑如Baclofen能使反流發(fā)作次數(shù)從1.0次h(0.3—2.7)顯著降至0.3次/h(0一1.0)，使TLESR從5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8)，使LES基礎(chǔ)壓從8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成為GERD治療的有效藥物。

　　(六)聯(lián)合治療

　　抑酸劑治療無效，且經(jīng)食管測(cè)壓證實(shí)有食管動(dòng)力異常的患者可試用促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸劑治療。2—3級(jí)食管炎患者經(jīng)西咪替丁1g/d聯(lián)合西沙必利40mg/d治療12周后，癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。長(zhǎng)時(shí)間的pH監(jiān)測(cè)顯示聯(lián)用西沙必利和雷尼替丁能有效的減少反流總數(shù)、直立位反流及餐后反流，減少GERD的復(fù)發(fā)。

　　曾有報(bào)道10例嚴(yán)重的食管炎患者在單用西咪替丁800mg/d無效后，加用鉍劑480mg/d后，7例食管炎得到治愈。Peghini的研究認(rèn)為奧美拉唑20mg每日2次的基礎(chǔ)上加用雷尼替丁，較每日3次的奧美拉唑?qū)刂埔归g反流更為有效。

　　維持治療

　　胃食管反流病是一種慢性且極易復(fù)發(fā)的疾病，應(yīng)長(zhǎng)期治療。Klinkeberg—Knol等報(bào)道經(jīng)奧美拉唑40mg/d治愈后，在藥物減量的12個(gè)月中的復(fù)發(fā)率為47%，強(qiáng)調(diào)維持治療是控制GERD的關(guān)鍵。

　　以?shī)W美拉唑20mg每日一次作為維持劑量可以將復(fù)發(fā)率從54%--75%降至11%一23%。在一項(xiàng)26個(gè)月的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)反流癥狀的復(fù)發(fā)與LES低壓相關(guān)，提示宜長(zhǎng)期應(yīng)用促動(dòng)力藥，西沙必利20mg每日一次能有效的防止復(fù)發(fā)。Vigeri提出，奧美拉唑20mg每日一次聯(lián)用西沙必利10mg，每日3次為防止復(fù)發(fā)的理想方案。

　　并發(fā)癥的治療

　　胃食管反流病常見的并發(fā)癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對(duì)于輕微的食管狹窄，可以通過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴(kuò)張器治療(如Hurst—malonney)，彎曲或成角的狹窄可以通過內(nèi)鏡預(yù)置的引導(dǎo)鋼絲或在x線監(jiān)視下進(jìn)行擴(kuò)張(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm時(shí)，則患者可無吞咽困難。如果狹窄進(jìn)行性加重，每4—6月宜擴(kuò)張1次，必要時(shí)可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術(shù)。

　　對(duì)于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和粘膜保護(hù)劑的治療。Barrett's食管是GERD嚴(yán)重的并發(fā)癥。因其有惡變的可能，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪及活檢以早期發(fā)現(xiàn)異型增生及腺癌。當(dāng)患者有低度異型增生時(shí)，可采用大劑量的PPI治療，3—6個(gè)月后內(nèi)鏡隨訪并活撿，以觀察病情的進(jìn)展程度，中重度異型增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增生時(shí)可行內(nèi)鏡下激光、電凝、員離子凝固術(shù)甚至局部食管切除。

　　外科手術(shù)治療

　　凡長(zhǎng)期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴(kuò)張者、或需反復(fù)擴(kuò)張者都可考慮行外科手術(shù)。Belsey、Nissen及Hill胃底折疊術(shù)是目前臨床上最使用廣泛的三種抗反流手術(shù)。手術(shù)的目的是建立腹段食管，在胃食管連接處以胃底肌肉包圍食管下段建立一個(gè)“活瓣”以提高LES壓力。對(duì)于食管體部運(yùn)動(dòng)功能尚正常的患者，NiSSen胃底折疊術(shù)常能取得較好療效;食管體部運(yùn)動(dòng)功能障礙者手術(shù)療效欠佳，且易發(fā)生術(shù)后吞咽困難，故不能手術(shù)或僅選擇不完全性手術(shù)(即Toupet胃底折疊術(shù))?？狗戳魇中g(shù)對(duì)緩解癥狀及食管粘膜損傷的愈合有效率可達(dá)85%。但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有10%復(fù)發(fā)率。抗反流手術(shù)常見的并發(fā)癥為吞咽困難。迷走神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)GERD沒有任何益處。

　　腹腔鏡下抗反流手術(shù)的問世為臨床醫(yī)師提供了一種新的手術(shù)治療方法，有些臨床醫(yī)師已將腹腔鏡手術(shù)作為抗反流手術(shù)的首選方法之一。