疾病概述

　　丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。丙肝分布較廣，更容易演變?yōu)槁?、和? 在預防丙肝的措施上，篩選獻血員是重要一環(huán)，凡血中抗-HCV陽性或HCVRNA陽性均不能作為獻血員。

　　臨床表現(xiàn)：急性丙型肝炎消化道癥狀輕，發(fā)生黃疸型的比例低，ALT和血清膽紅素水平明顯低于急性乙型肝炎。

　　檢查：丙型肝炎病毒指標包括抗HCV及HCVRNA。

　　治療：急性丙型肝炎雖然有部分患者可以自愈，但對所有的急性丙型肝炎患者應給予積極治療，因為急性期的療效好。其治療可根據(jù)患者的具體情況進行適當休息、降酶、保肝、抗病毒及其他對癥治療，其中最主要的治療當屬抗病毒治療。

　　慢性丙型肝炎的治療，目前國內(nèi)外公認有效的也只有干擾素，同樣應該早期治療。臨床上傾向聯(lián)合用藥。例如，干擾素加胸腺肽或干擾素加病毒唑片。

　　疾病分類

　　感染科

　　疾病描述

　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害的一組全身性。按病原學分類，目前已確定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎，通過實驗診斷排除上述類型肝炎著稱為非甲—戊型肝炎。最近發(fā)現(xiàn)的庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒是否引起肝炎未有定論。甲型和戊型肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型多表現(xiàn)為急性感染;乙型、丙型、丁性大多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌。目前對病毒性尚缺乏特效治療方法。甲型和乙型可通過疫苗預防。

　　疾病病因

　　傳播途徑類似乙型肝炎，但由于體液中HCV含量較少，且為RNA病毒，外界抵抗力較低，其傳播方式較乙型肝炎局限。主要通過腸道外途徑傳播。

　　(1)輸血及血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，在20世紀80年代后期至90年代中期，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復輸血、血制品者。

　　(2)注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：國內(nèi)報道80%以上靜脈毒癮者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。

　　(3)生活密切接觸傳播：散發(fā)的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史，稱為社區(qū)獲得性，其中的大部分由生活密切接觸傳播。

　　(4)性傳播：精液和唾液中存在HCV，性接觸傳播不容忽視。多個性伴侶及同性戀者屬高危人群。

　　(5)母嬰傳播：母親為HCV感染者的嬰兒，感染HCV的幾率約10%。

　　病理生理

　　一、發(fā)病機制

　　HCV 進入體內(nèi)之后，引起病毒血癥。血漿中HCV濃度約為102—108/ml。病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個病程。在地1周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出 HCV RNA。第2周開始，可檢出抗-CV。少部分病例感染3個月后才檢測到抗HCV。由于缺乏上當?shù)募毎囵B(yǎng)體系，HCV致病機制方面的研究受到一定限制。目前研究認為HCV致肝細胞損傷有下列因素的參與，其中免疫應答起更重要作用。(1)HCV直接殺傷作用：HCV在肝細胞內(nèi)復制干擾細胞內(nèi)大分子的合成，增加溶酶體膜的通透性而引起細胞病變;另外，HCV表達產(chǎn)物(蛋白)對肝細胞有毒性作用，在體外表達HCV某些蛋白(如包膜蛋白)時，發(fā)現(xiàn)它們對宿主菌或細胞有毒性作用。(2)宿主免疫因素已證實肝組織內(nèi)存在HCV特異細胞毒性淋巴細胞(CD8+T細胞)，可攻擊HCV感染的肝細胞。另外，CD4+Th細胞被致敏后分泌的細胞因子，在協(xié)助清除HCV的同時，也導致了免疫損傷。(3)自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改變，如膽管病理損傷與自身免疫性肝炎相似;常合并自身免疫性疾病，血清中可檢出多種自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等，均提示自身免疫機制的參與。(4)細胞凋亡：正常人肝組織內(nèi)無Fas分子的表達HCV感染肝細胞內(nèi)有較大量的Fas表達，同時，HCV可激活CTLFasL五，F(xiàn)as和FasL是誘導細胞凋滅亡的膜蛋白分子，二者結(jié)合導致細胞凋亡。

　　HCV感染后易慢性化，超過50%的HCV感染者轉(zhuǎn)為。慢性化的可能原因主要有：(1)HCV的高度變異性。HCV在復制過程中由于依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，復制過程容易出錯;同時由于機體免疫壓力，使HCV不斷發(fā)生變異，甚至在同一個體出現(xiàn)準種毒株，來逃避機體的免疫監(jiān)視，導致慢性化;(2)HCV對肝外細胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細胞(PBMC)中的 HCV，成為反復感染肝細胞的來源;(3)HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機體對其免疫應答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。 HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV不同，它不經(jīng)過與肝細胞染色體整合的過程。從HCV感染到HCC的發(fā)生通常要通過慢性肝炎和肝硬化的階段。現(xiàn)在認為，慢性炎癥導致肝細胞不斷的破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素。

　　二、病理變化

　　1、基本病變 病毒性肝炎以肝損害為主，肝外器官可有一定損害。各型肝炎的基本病理改變表現(xiàn)為彌漫性變形、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細胞再生。 肝細胞變形通常表現(xiàn)為氣球樣變。病變早期以氣球樣變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為肝細胞腫脹，胞核濃縮，胞漿顏色變淺、透亮，狀如氣球，稱之為氣球樣變。一些肝細胞體積縮小，胞核固縮甚至消失，由于核算含量減少，胞漿嗜酸性染色增強，成伊紅色圓形小體，稱嗜酸性小體，此為嗜酸性變。肝細胞壞死根據(jù)壞死的形態(tài)、范圍可分為單細胞壞死點狀壞死(肝葉內(nèi)數(shù)個肝細胞壞死)灶狀壞死(肝小葉內(nèi)小群肝細胞壞死)，碎屑狀壞死(PN)。肝實質(zhì)與間質(zhì)之間肝細胞的壞死)，橋接壞死 (BN)。小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細胞壞死，融合壞死(多個小葉范圍融合的壞死)。

　　炎癥細胞浸潤是判斷炎癥活動度的一個重要指標，浸潤細胞主要為淋巴細胞，以CD8+或CD4+的T細胞為主，其他尚有單核細胞，漿細胞和組織細胞。 間質(zhì)增生包括Kupfuer細胞增生，間葉細胞核纖維母細胞增生，細胞外基質(zhì)(ECM)增多和纖維化形成。肝細胞再生的機理尚有待闡明。最近有研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細胞可誘導分化為肝細胞，其中間細胞可能為卵圓細胞。肝臟出現(xiàn)病變時有卵圓細胞被激活并增殖。骨髓干細胞—卵圓細胞—肝細胞的演進關(guān)系需要更直接的證據(jù)。再生的肝細胞體積較大，沿網(wǎng)狀支架生長，當網(wǎng)狀支架塌陷時，再生肝細胞可排列成結(jié)節(jié)狀導致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂。