Dynesys是一種新的治療腰椎退行性疾病的非融合性、動態(tài)穩(wěn)定裝置，也稱為動態(tài)中和固定系統(tǒng)(dynamic neutralization system，Dynesys)。它可以通過非融合的方法有效改善腰椎節(jié)段間的應力傳導，緩解疼痛并預防臨近關節(jié)退變的發(fā)生，其遠期效果在于異?；顒颖豢刂坪螅甸g盤在動態(tài)固定保護下可以自身修復或延緩退變，除非退變非常嚴重。我科2008年8月—2010年6月運用Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療24例老年腰椎退行性疾病，精心護理后，近期效果良好?，F(xiàn)將護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組24例，男9例，女15例;年齡60歲～79歲，平均67歲，70歲以上的占50%;腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎管狹窄伴滑脫1例;腰2～腰3 3例，腰4～腰5 12例，腰3～腰5 3例，腰5～骶1 6例。合并高血壓15例，糖尿病7例，老年慢性支氣管炎3例，高血壓性心臟病1例，肝硬化、脾腫大1例，兩種以上疾病6例，除1例是第2次手術，其余均為首次手術。術前Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分27.0分～64.8分，平均49.2分。臨床疼痛評估采用WongBanker面部表情量表法FRS評分3分～5分，平均4.2分。
1.2 手術方法
取俯臥位，在全身麻醉下正中切口入路，沿棘突做后正中切口，向外側(cè)剝離骶脊肌，顯露椎板、關節(jié)突以及橫突，椎板顯露后，露出上關節(jié)突和橫突，進釘點選在上關節(jié)突的外側(cè)與橫突交介的上1/3和中1/3處。術中行節(jié)段椎板間開窗減壓以解除神經(jīng)根的受壓。在保持腰椎前凸和脊柱輕度分離的情況下，仔細測量兩側(cè)上下椎弓根釘之間的長度，按所測距離截取需要的套管長度。然后將聚乙烯繩索穿過套管和上下椎弓根釘?shù)念^部，收緊繩索后用螺帽鎖緊。
2 結(jié)果
術后常規(guī)行X線及CT復查病變節(jié)段固定位置滿意，沒有出現(xiàn)螺釘松動斷裂移位，節(jié)段穩(wěn)定，鄰近節(jié)段未發(fā)生蛻變。隨訪6個月～14個月，平均9.7個月，ODI評分改善到1.8分～28.8分，平均11.4分。FRS評分0分～2分，平均0.6分。NASS病人滿意指數(shù)評估病人對治療的滿意程度：20例病人表示可以接受同樣的手術，3例表示可能接受相同的手術，1例表示不能接受相同的手術。通過全方位的護理，沒有出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染、植入物移位等嚴重并發(fā)癥，順利渡過圍術期。
3 護理
3.1 心理護理
貫穿于整個圍術期，根據(jù)老年病人不同的負性心理狀態(tài)進行有針對性的護理。
3.1.1 焦慮、恐懼
病人入院前大都長時間飽受病痛折磨，既迫切希望手術能成功解除疼痛，又對手術有恐懼心理。臨床表現(xiàn)為緊張、失眠、納差、血壓升高等。這類病人要及時向病人宣教手術前后的注意事項、麻醉方法、手術方法等，增加病人手術知識，多運用非語言溝通，對于他們的需求給予最大限度地滿足，整個住院期間保持情緒的穩(wěn)定。
3.1.2 憂慮
Dynesys是一個新型手術，老年人對這個手術的效果不能確定，而且手術費用很高，老年人的經(jīng)濟負擔很重，怕既效果不好，又花冤枉錢，增加子女的負擔。所以要向老年人積極講解手術的原理、優(yōu)點，并介紹成功案例，增強病人的自信心，同時指導家屬給予必要的心理支持。
3.2 術前護理
3.2.1 健康評估
病人入院后立即進行軀體健康、心理健康、社會功能及綜合反映方面的評估，要求評估環(huán)境安靜無干擾，時間充足，提出問題簡潔明確，語速緩慢，語音平和，對病人不理解的問題可多重復幾遍，如身體不允許，可分次評估。
3.2.2 術前準備
除了常規(guī)檢查外再酌情行肺功能，心臟彩超，24 h動態(tài)心電圖，骨密度等特殊的檢查，排除禁忌證。合并糖尿病的病人空腹血糖控制在8 mmol/L以下，合并高血壓的病人血壓控制在140 mmHg/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，但假如血壓一直比較高，可先調(diào)整到160 mmHg左右，以免引起腦供血不足。術前1 d進行配血、備皮、皮試，通知術前禁食、禁水等常規(guī)術前準備。
3.2.3 術前健康教育
老年人文化水平低，理解能力差，要一對一真人示范，直至掌握，以下健康教育內(nèi)容應同時對家屬進行，以便能協(xié)助老年病人掌握。
3.2.4 體位及大小便訓練
術前3 d指導老年人俯臥位訓練。時間由短到長，直到能堅持2 h～3 h適應手術為止。訓練老年人床上大小便以及正確的軸線翻身方法，以適應術后臥位模式的改變。
3.2.5 呼吸道準備的指導
合并老年慢性支氣管炎的病人特別要加強這方面的指導。指導老年男性病人戒煙1周。術前3 d進行呼吸功能訓練：①深呼吸訓練：閉口經(jīng)鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1 s～2 s后縮唇緩慢呼氣4 s～6 s(1 min 8次)，每天3次，每次20 min。②有效咳嗽排痰訓練：指導病人深吸氣后屏氣，聲門緊閉，使肋間肌收縮，有沖擊力的咳嗽，以利分泌物排出。
3.2.6 喚醒試驗的指導
術前1 d訓練病人聽指令運動腳趾，以了解術中脊髓是否受傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
3.2.7 腰背肌訓練指導
術前指導腰背肌功能鍛煉，使病人掌握鍛煉方法，有利于術后腰背肌鍛煉的順利發(fā)展和病人出院后繼續(xù)功能鍛煉。老年病人主要采用拱橋式鍛煉法，包括三點及五點支撐法。
3.3 術后護理
3.3.1 一般護理
術后去枕平臥6 h，壓迫止血，6 h后協(xié)助病人45°軸線翻身。側(cè)臥時，腰背部墊一軟枕，以便支撐腰背部。在營養(yǎng)上術后6 h可指導病人進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高維生素的平衡膳食。合并糖尿病的病人要指導規(guī)律飲食，既不能暴飲暴食，也不能采取饑餓療法。
3.3.2 病情觀察
監(jiān)測生命體征的變化，術后常規(guī)吸氧，動態(tài)血壓指脈氧監(jiān)測24 h～48 h。合并高血壓病人停止監(jiān)護后，每天監(jiān)測血壓1次或2次。5 d～10 d如出現(xiàn)傷口抽搐樣疼痛，體溫持續(xù)升高，考慮椎間隙感染可能。本組沒有發(fā)生椎間隙感染。合并糖尿病的病人每天監(jiān)測血糖4次～6次。術后硅球常規(guī)負壓引流48 h～72 h，觀察傷口敷料的滲血、滲液情況以及引流液的顏色、量、性狀，如果顏色由紅轉(zhuǎn)淡，顏色清亮，量由少到多，術后3 d,24 h引流量>100 mL/d，同時病人出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐等，提示是否有腦脊液漏。本組無腦脊液漏發(fā)生。脊髓神經(jīng)功能監(jiān)護：麻醉清醒后就可進行喚醒試驗，72 h內(nèi)觀察雙下肢感覺運動情況，讓病人聽指令主動活動足趾、雙下肢，實行雙側(cè)對比方法。術后常規(guī)使用脫水及激素類用藥，減輕脊髓的水腫情況。本組無一例發(fā)生脊髓損傷。
3.3.3 基礎護理
保持床單位的清潔平整、臥氣墊床， 每次大小便后，注意皮膚的清潔干燥。視病情2 h～3 h變換1次體位，防止局部長時間受壓，按摩骨隆突處，促進局部血液循環(huán)。鼓勵深呼吸、多咳嗽排痰，多飲水，防止墜積性肺炎和泌尿系感染。本組無壓瘡、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。
3.3.4 胃腸道護理
由于手術、麻醉，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，盡管在24 h～48 h腸蠕動恢復后即可消失，也要加強各方面的護理。常規(guī)運用奧克靜脈用藥，預防應激性潰瘍。出現(xiàn)嘔吐的病人，觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，警惕應激性潰瘍的發(fā)生。腹脹的病人指導盡量少進食甜食以及產(chǎn)氣的食物。便秘的老年病人除了增加蔬菜、新鮮水果、蜂蜜、大量水分攝入的常規(guī)做法外，還可以以臍部為中心進行腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動，必要時運用藥物，幫助排便。本組無應激性潰瘍發(fā)生，發(fā)生1例惡心嘔吐，3例便秘，通過護理干預均順利解決。
3.3.5 預防深靜脈血栓
一般占1.2%～3.6%，其中50%～70%繼發(fā)肺栓塞，造成病人死亡。原因除了創(chuàng)傷、骨折、治療、手術麻醉等原發(fā)因素外，還包括高齡、肥胖、嚴重感染、長期臥床等繼發(fā)因素。對老年病人要嚴密觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚顏色異常、皮膚溫度高等異常癥狀。同時在預防環(huán)節(jié)上要做好，術后早期行踝泵、股四頭肌收縮訓練，按摩下肢肌肉，鼓勵每日多飲水，改善高凝狀態(tài)，避免做不必要的下肢靜脈穿刺，特別是股靜脈穿刺等。本組無深靜脈血栓(DVT)發(fā)生。
3.3.6 安全護理
?、俜罓C傷：出于保暖的目的，術后家屬往往會用熱水袋給病人取暖，而老年人皮膚感覺遲鈍，很容易燙傷，可采用加蓋被褥或提高室溫的辦法保暖。假如一定要用熱水袋，指導家屬溫度不能過高，外面用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚。②防墜床：合理使用床欄，在翻身的時候身邊有人保護，夜間要拉好床欄，床邊24 h專人陪護。對容易墜床的病人在床上懸掛防墜床標志。③防跌倒：老年病人改變體位時要休息1 min～2 min，防止體位性低血壓。下床時指導病人穿防滑鞋，專人在旁扶助，床旁懸掛防跌倒標志，在潮濕易滑的地方放置醒目的警示標記。
3.4 有序的康復訓練
原則：根據(jù)老年病人的每個人的情況，制訂詳細的個性化的訓練計劃。由弱到強，循序漸進。
3.4.1 術前康復指導
熟悉踝泵、直腿抬高及腰背肌訓練方法，對術后要做的康復訓練能心中有數(shù)。因為疼痛而無法做到位的老年病人也不必強求規(guī)范，能熟練掌握要領就行。
3.4.2 臥床訓練
?、偈中g當天行踝泵訓練，每天3組，每組3次～5次，每次5 s～10 s。指導病人深呼吸、咳嗽訓練，翻身時協(xié)助叩背排痰，合并老年慢性支氣管炎的病人尤其要加強訓練，預防感染。②術后2 d～4 d，引流管拔除后行仰臥位直腿抬高訓練，以30°開始，維持5 s，逐漸到90 s，每天3組～5組，每組10次，逐日增加1組，兩側(cè)交替。同時加強雙上肢的活動，如握拳、擴胸、聳肩等。③術后5 d～7 d，行腰背肌訓練，每天3組，每組10次～15次，每次持續(xù)5 s～10 s，完畢后輕拍腰背部，放松肌肉。
3.4.3 床邊訓練
術后1周開始，練習床邊站立，為下床做準備。先帶腰圍俯臥床的一側(cè)，用胳膊支撐身體起來站于地上，上床則反之。站立床邊時間不宜過長。
3.4.4 床下訓練
術后8 d～14 d可酌情帶腰圍下床活動，注意下床時間的控制，還是要以臥床為主。繼續(xù)腰背肌訓練。
3.4.5 院外康復指導
出院后臥硬板床2周～6周，注意休息，恢復期不宜久坐久站，繼續(xù)加強腰背肌及肢體的訓練，活動時腰圍固定，減輕腰部負荷。3個月不能彎腰，半年不提重物，不做脊柱扭轉(zhuǎn)動作，不做重體力勞動。術后1個月、3個月、6個月常規(guī)復查，如有異常，及時就醫(yī)。
4 小結(jié)
Dynesys系統(tǒng)是一種新型的后路經(jīng)椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以保留腰椎被固定節(jié)段的活動性，又能維持節(jié)段穩(wěn)定性，促進椎間盤自行修復，防止臨近節(jié)段退變加速。老年人合并多種疾病，完善的術前準備以及加強合并癥相關的護理可以減少對手術的影響。針對這一特殊群體，根據(jù)其身心特點，進行整體護理是順利康復的關鍵。只有在圍術期切實做好每個環(huán)節(jié)，提高老年病人的主動性和依從性，才能順利康復，重返社會。