對(duì)小兒慢性緊衰的處理須監(jiān)測(cè)小兒臨床(體檢及血壓)及化驗(yàn)檢查包括血紅素。電解
質(zhì)(低鈉血癥。高血鉀癥。酸中毒)。血尿素氮及肌酐測(cè)定。鈣及磷水平以及堿性磷酸酶活性。定期查甲狀旁腺內(nèi)分泌水平及骨X線(xiàn)片以便早期檢出骨營(yíng)養(yǎng)障礙。胸片及心臟超聲檢查可能有助于了解心功能。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可用定期查血清白蛋白。鋅。轉(zhuǎn)化鐵。葉酸及鐵水平來(lái)監(jiān)測(cè)。
1.慢性腎衰的飲食 當(dāng)小兒腎小球過(guò)濾到正常50%以下時(shí)。小兒生長(zhǎng)速度下降。其主要原因有攝入熱量不足。雖不了解腎功能不全時(shí)。合適的熱量攝入是多少。但盡可能使熱量攝入相當(dāng)或高于該患兒的年齡組?？捎貌皇芟拗频奶妓衔镌黾语嬍持袩崃康臄z入如糖。果醬。蜂密。葡萄糖聚合物以及脂肪類(lèi)如中鏈三甘油脂油。但須病人能耐受。
當(dāng)尿素氮高于30mmol/L(80mg/dl)時(shí)患者可用惡心。嘔吐及厭食。這些可回限制蛋白質(zhì)攝入而緩解。因小兒在腎衰時(shí)仍須一定量的蛋白質(zhì)用以生長(zhǎng)。故給蛋白質(zhì)1.5g/(kg·d)。并應(yīng)給予含有多量必需氨基酸的高質(zhì)量蛋白質(zhì)(襖嗉笆萑?如蛋。奶。其次為肉。魚(yú)。雞及家禽。牛奶含磷太高。不宜多用。須用葡萄糖?；ㄉ鸵活?lèi)食物以補(bǔ)充熱量。
由于攝入不足或透析丟失。小兒有腎功能不全時(shí)。可能有水溶性維生素缺乏。須常規(guī)補(bǔ)充。如有微量元素有鐵。鋅等缺乏時(shí)也須供應(yīng)。脂溶性維生素如A。E。K則不必補(bǔ)充。
2.水與電解質(zhì)的處理 小兒腎功能不全時(shí)。罕見(jiàn)須限制入量。因有及腦“渴中心”進(jìn)行調(diào)節(jié)。除非發(fā)展到終末期腎衰時(shí)則須用透析。絕大多數(shù)小兒有腎功不全時(shí)用合適的飲食可維持正常的鈉平衡。有些病人因解剖異常發(fā)生腎功能不全時(shí)。由尿丟失大量鈉時(shí)。則須由飲食補(bǔ)充鈉;反這病人有高血壓。水腫或充血性心力衰竭時(shí)須限制鈉。有時(shí)聯(lián)合用速尿。1～4mg/(kg·24h)。
由于飲食中有過(guò)多的鉀攝入。有嚴(yán)重酸中毒或醛固酮缺乏(近腎小球裝置的破壞)。即使有中度腎功能不全也可發(fā)生高血力爭(zhēng)上游癥。但在絕大多數(shù)腎功能不全的小兒可以維持力爭(zhēng)上游平衡。如腎功能進(jìn)一步惡化時(shí)。須做透析治療。高血鉀癥可先試用控制飲食中鉀攝入加口服鹼性物或降鉀樹(shù)脂(聚苯乙烯磺酸鈉。Kayexalate)治療。
小兒腎功能不全地幾乎均有酸中毒。一般不需要處理。除百血清碳酸氫鹽低于20mmol/L。則須用碳酸氫鈉加以矯正。
3.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 當(dāng)有高血磷癥。低血鈣癥。甲狀旁腺內(nèi)分泌水平上升及血清堿性磷酸酶活性增高時(shí)。常并發(fā)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。一般當(dāng)腎小球過(guò)濾率低到正常的30%以下。
則血清磷水平上升。血清鈣下降。繼發(fā)四狀旁腺功能亢進(jìn)。高血磷癥可用磷低的的飲食控制。也可用碳酸氫鈣或抗酸劑口服以促進(jìn)磷從腸道排出。小兒也須注意鋁中毒問(wèn)題。
須定期監(jiān)測(cè)血清鋁水平。
嚴(yán)重腎功不全時(shí)可和Vit.D缺乏。Vit.D用于持續(xù)低血鈣。X線(xiàn)片顯示佝僂病及血清堿性磷酸酶活性增高時(shí)。
4.貧血 多數(shù)病人血紅蛋白穩(wěn)定于60～90g/L(6～9g/dl)。不需輸血。如血紅蛋白低于60g/L則小心輸入紅細(xì)胞10ml/kg(小量可減少血循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。)。
5.高血壓 對(duì)高血壓緊急情況可舌下含服硝苯吡啶或經(jīng)靜脈注入二氮嗪即降壓嗪(5mg/kg。極量300mg。在10秒鐘內(nèi)注入)。嚴(yán)重高血壓并發(fā)血循環(huán)超負(fù)荷時(shí)可給速尿(2～4mg/kg。速度為4mg/min)。腎功能不全時(shí)。須小心應(yīng)用硝普鈉。因可有毒硫氰酸鹽積聚。
對(duì)持續(xù)高血壓可聯(lián)合用限制攝入(2～3g/d)。用速尿〔1～4mg/(kg·d)〕。心得安〔1～4mg/(kg·d)〕及肼苯達(dá)嗪(1～5mg/kg)。長(zhǎng)壓定(minoxidil)及甲巰丙脯酸(captopril)。
總之應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷。去除病因。如發(fā)現(xiàn)太晚。雖去除病因。腎組織的損害已難于恢復(fù)。如病因?yàn)槟蚵饭Ｗ?。?yīng)做相應(yīng)的手術(shù)治療。但患兒往往處于腎功能不良。不能耐受太大的手術(shù)?？上茸瞿I造瘺術(shù)或恥骨上膀胱造瘺術(shù)。以利引流。如有持續(xù)性或間斷性膿尿。應(yīng)積極控制感染。并追蹤復(fù)查。對(duì)于終末期腎臟疾病或難于恢復(fù)的腎功能衰竭病人。近年來(lái)應(yīng)用慢性血透析(人工腎。亦稱(chēng)長(zhǎng)期間歇性血透析)。使很多病人能繼續(xù)存活或恢復(fù)正常生活?，F(xiàn)行的長(zhǎng)期規(guī)律性透析。一般每周透析2～3次?？捎谝归g睡眠時(shí)進(jìn)行透析。在接受慢性因透析治療的兒童。第二性征的發(fā)育。體重增長(zhǎng)等均無(wú)明顯影響。僅身高稍受影響。近年來(lái)。國(guó)外慢性轎透析的施行已由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至病人家庭中。在兒童透析期已有長(zhǎng)達(dá)4～5年者。腹膜透析亦已用于慢性腎衰。主要在腹腔內(nèi)長(zhǎng)期固定導(dǎo)管。每日按時(shí)進(jìn)行透析。在家庭中亦可遵照醫(yī)囑進(jìn)行。
小兒終末期腎衰治療的最終目的是腎移植。在國(guó)外5歲以上小兒腎移植的成功率與成人相同。腎移植之前(為了使患兒生命延續(xù)下來(lái)。以等待適宜的供腎)或腎移植在出現(xiàn)排異現(xiàn)象之后。均有賴(lài)于有效的慢性血透析。