1電生理檢查內(nèi)容

　　1.1肌電圖檢查

　　神經(jīng)肌肉在興奮時(shí)，都會(huì)發(fā)生生物電的變化，如果將這種生物電的變化引導(dǎo)出來加以放大和記錄即稱肌電圖。它是一種根據(jù)神經(jīng)肌肉的電生理改變來判斷神經(jīng)肌肉疾患的檢查方法。骨骼肌運(yùn)動(dòng)單位的動(dòng)作電位，即運(yùn)動(dòng)單位電位，是肌電圖研究的主要對(duì)象。一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位是由一個(gè)前角細(xì)胞、軸突、運(yùn)動(dòng)終板以及所支配的肌纖維構(gòu)成，它是隨意肌最小的功能單位。用同心針電極插入正常放松的肌肉時(shí)，可以看到插入電位，這是由于針電極插入、挪動(dòng)和叩擊時(shí)對(duì)肌肉纖維或神經(jīng)支的機(jī)械刺激及損傷作用而誘發(fā)的電位。針電極一旦停止移動(dòng)，插入電位即消失呈電靜息。而在神經(jīng)損害的病理情況下，由于失神經(jīng)支配的肌纖維膜興奮性提高，在針電極插入時(shí)可發(fā)現(xiàn)插入電位延長(zhǎng)，在松弛的肌肉見到各種自發(fā)電活動(dòng)，如纖顫、正尖波、束顫電位等。

　　在肌肉輕收縮時(shí)，同心針電極可記錄到運(yùn)動(dòng)單位電位，它是通過容積導(dǎo)體在細(xì)胞外所記錄到的正相起始的三相電位，是沖動(dòng)接近、達(dá)到以及離開記錄電極時(shí)形成的。肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅和相位是很重要的觀察指標(biāo)。在病理情況下，如神經(jīng)損害發(fā)生軸索變性，則殘存的神經(jīng)可發(fā)出支芽去支配那些神經(jīng)支配的肌纖維，即所謂撌昭鴶現(xiàn)象，致運(yùn)動(dòng)電位的肌纖維數(shù)量增加，整合形成的運(yùn)動(dòng)單位電位可發(fā)生時(shí)限增寬、相位增多和波幅增高的改變。在慢性周圍神經(jīng)病變或前角細(xì)胞病變時(shí)，這種改變較為明顯，波幅可高達(dá)5mV以上，稱為巨大電位。

　　正常肌肉大力收縮時(shí)，募集動(dòng)員所有的運(yùn)動(dòng)單位參與工作，并加速放電頻率致許多運(yùn)動(dòng)單位電位互相重疊，不能分辨出單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位而形成干擾相。但在神經(jīng)損害、軸索變性時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位脫失嚴(yán)重則募集反應(yīng)顯得稀疏，呈單純相或混合相(介于干擾相和單純相之間的中介狀態(tài))。

　　1.2神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

　　1.2.1神經(jīng)傳導(dǎo)的原理

　　神經(jīng)軸索的膜電位為-20～100mV，當(dāng)外界施以電流刺激使局部去極化達(dá)-10mV～30mV時(shí)，到達(dá)動(dòng)作電位發(fā)放的臨界點(diǎn)即產(chǎn)生動(dòng)作電位，去極化的局部電流使位于活動(dòng)區(qū)兩側(cè)的未活動(dòng)區(qū)去極化，并依次繼續(xù)下去，這樣神經(jīng)沖動(dòng)從軸索受外部刺激的某一部位向兩端同時(shí)傳播，但在生理?xiàng)l件下起源于前角細(xì)胞或感覺末梢的生理性沖動(dòng)僅呈順向(單向)傳導(dǎo)。有髓鞘神經(jīng)的動(dòng)作電位的傳導(dǎo)是在郎飛結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)之間呈跳躍式的前進(jìn)，故神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NerveConductionVelocity,NCV)較快，而無髓鞘纖維的動(dòng)作電位是持續(xù)在膜上緩慢地?cái)U(kuò)散。

　　在脫髓鞘或部分再生髓鞘的病理過程中，由于髓鞘變薄，影響沖動(dòng)跳躍式前進(jìn)可造成傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，電位波形離散。節(jié)段性脫髓鞘以后，沖動(dòng)傳導(dǎo)呈連續(xù)緩慢擴(kuò)散傳導(dǎo)方式，而不能跳躍式前進(jìn)，從而減慢傳導(dǎo)速度。神經(jīng)的局部壓迫也可使神經(jīng)沖動(dòng)減慢。

　　1.2.2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

　　神經(jīng)通路的兩個(gè)或兩個(gè)以上的點(diǎn)上，以超強(qiáng)電量進(jìn)行刺激，從該神經(jīng)支配的某塊肌肉上記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CompoundMuscleActionPotential,CMAP)，測(cè)出遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)引出的CMAP潛伏期L1和近端刺激點(diǎn)引出的CMAP潛伏期L2，再按下列公式計(jì)算出傳導(dǎo)速度：MCV=兩刺激點(diǎn)間距離(m)/(L1-L2)(s)。

　　1.2.3感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度

　　感覺傳導(dǎo)速度(SCV)主要有2種方法⑴順向法：刺激感覺神經(jīng)遠(yuǎn)端，記錄神經(jīng)干的近側(cè)端，即神經(jīng)沖動(dòng)是按正常生理的方法傳導(dǎo);⑵逆向法：此法與MCV檢查相似，可即刺激神經(jīng)干，在手指遠(yuǎn)端記錄所誘發(fā)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(SensoryNerveActionPotential,SNAP)，此時(shí)在感覺神經(jīng)纖維上的沖動(dòng)呈逆向傳導(dǎo)。兩種方法測(cè)定的SCV值無明顯改變。象MCV一樣，SCV也是通過傳導(dǎo)時(shí)間與距離而計(jì)算得出的，但由于潛伏期只包括感覺纖維上的傳導(dǎo)時(shí)間(MCV測(cè)定的潛伏期還包括運(yùn)動(dòng)終板等延擱)，所以只需一個(gè)刺激點(diǎn)和一個(gè)記錄點(diǎn)就可以算出SCV。

　　1.3F波

　　對(duì)神經(jīng)施加超強(qiáng)刺激，在肌肉動(dòng)作電位(M波)后續(xù)一低幅度動(dòng)作電位。這一電位多出現(xiàn)在手、足部小肌肉，不隨刺激強(qiáng)度增加而減小。當(dāng)刺激位置向中心移動(dòng)時(shí)潛伏期縮短。Megladery及Medougal稱為F波。此波來自運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返放電，也可能有單突觸或多突觸反射的參與。

　　與H波不同的是(1)四肢肌肉均可引出;(2)用超強(qiáng)刺激;(3)反射弧形不恒定;(4)在測(cè)定反應(yīng)潛伏期時(shí)，應(yīng)選擇其中最快的潛伏期為準(zhǔn)。

　　F波預(yù)測(cè)公式(尺神經(jīng)為例)：F波潛伏期=0.31×C7棘突至尺骨莖突之距離(cm)+11.05-0.123×尺神經(jīng)前臂段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(m/s)。雙側(cè)F波實(shí)測(cè)潛伏期差值　>1.0ms，預(yù)測(cè)和實(shí)測(cè)差值　>2.5ms為異常。測(cè)定F波反應(yīng)的潛伏期可了解近段神經(jīng)傳導(dǎo)狀況，對(duì)于神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變、臂叢血管神經(jīng)受壓征(TOS)有診斷價(jià)值。

　　1.4體感誘發(fā)電位(SomatosensoryEvokedPotential,SEP)

　　凡是對(duì)感覺器官、感覺神經(jīng)、感覺通路與感覺系統(tǒng)任何有關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行刺激，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可測(cè)出的電位變化，謂之誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位常用電流刺激腕部正中神經(jīng)、踝部脛神經(jīng)等處。在頭部相當(dāng)于大腦皮層中央?yún)^(qū)域或下肢皮層投射區(qū)記錄。SEP各波的命名通常取其波的極性和(平均)潛伏期。如N20為正中神經(jīng)腕部刺激所得SEP皮層早成分的負(fù)相波，其潛伏期約為20.0ms。在鎖骨上窩、頸椎部位尚可記錄到SEP皮層下的電位。如N9臂叢電位、N11、N13(脊髓后根和脊髓電位)。如同時(shí)在各神經(jīng)通路上記錄SEP，則可了解或計(jì)算從外周到中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而確定損害的平面。由于SEP波幅較小(μV級(jí))，故需重復(fù)多次刺激，應(yīng)用疊加(平均)技術(shù)，才能將SEP從噪聲和各種干擾(如自發(fā)腦電)中撎崛出來。

　　SEP的臨床應(yīng)用:(1)間接測(cè)量周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度;(2)臂叢神經(jīng)根性損傷(節(jié)前、節(jié)后)的鑒別診斷;(3)脊髓病變和脊柱側(cè)彎手術(shù)時(shí)的監(jiān)護(hù);(4)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷及周圍神經(jīng)損傷時(shí)的術(shù)中測(cè)定;(5)癔病或其他。

　　2神經(jīng)電生理檢查應(yīng)用范圍

　　上肢周圍神經(jīng)損傷中最常見的為臂叢神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。臨床上應(yīng)用電生理檢查方法，對(duì)損傷神經(jīng)作如下判斷：(1)損傷神經(jīng)的定位、定性診斷。確定臂叢神經(jīng)系根性撕脫傷、神經(jīng)根、干部或上肢各神經(jīng)起始部的損傷。對(duì)上肢五大神經(jīng)來說，可明確其損害部位和范圍。如系神經(jīng)卡壓征可測(cè)定其受壓部位及受壓程度[3～6]。(2)判定損傷神經(jīng)再生的時(shí)間和速度。神經(jīng)損傷后，不論是保守治療或手術(shù)治療，均可通過定期的電生理檢測(cè)，觀察新生電位的出現(xiàn)與否，電位的變化來推測(cè)該神經(jīng)的再生程度、速度和預(yù)后。(3)手功能重建前，對(duì)肌肉功能分析，以選擇合適的手術(shù)方案和判斷術(shù)后功能恢復(fù)的程度。(4)通過電生理檢測(cè)，可對(duì)周圍神經(jīng)損傷和其它神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行鑒別診斷。(5)術(shù)中電生理檢測(cè)可進(jìn)一步明確損傷性質(zhì)和程度，有助于制定最佳手術(shù)方案。同時(shí)，術(shù)中超強(qiáng)電刺激，可促進(jìn)周圍神經(jīng)再生[7～12]。

　　3神經(jīng)電生理檢查正常參數(shù)

　　電生理檢測(cè)時(shí)，需注意肢體溫度，要求膚溫>30℃，同時(shí)注意肢體雙側(cè)對(duì)照，以下是我們實(shí)驗(yàn)室電生理檢測(cè)參數(shù)。

　　3.1　正常值

　　(1)正中神經(jīng)：拇短展肌末端Lat<4.5ms;前臂mncv>50m/s;SNCV>40m/s。(2)尺神經(jīng)：小指展肌末端Lat<3.3ms;第一骨間肌末端Lat<5.0ms;前臂mncv>50m/s;肘段MNCV>40m/s。(3)四肢SNAP：波幅雙側(cè)對(duì)稱(相差>1/2有意義)。(4)下肢：MNCV>40m/s，SNCV>40m/s。(5)F反應(yīng)：潛伏期雙側(cè)相差<1.0ms，實(shí)測(cè)與預(yù)測(cè)相差<2.5ms。

　　3.2　異常值

　　(1)腕管綜合征：①拇短展肌末端Lat>4.5m/s;②拇短展肌失神經(jīng)改變;③橈側(cè)三指SNAP波幅較健側(cè)衰減>1/2。

　　(2)腕尺管綜合征：①第一骨間肌末端Lat>5.0m/s;注意雙側(cè)對(duì)比②骨間肌失神經(jīng)改變;③小指SNAP波幅正常或較健側(cè)衰減。

　　(3)肘管綜合征：①第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)屈腕肌失神經(jīng)改變;②肘段(肘上5cm-肘下5cm)MNCV<40m>1/2。

　　(4)TOS神經(jīng)肌電圖診斷參考值：①尺神經(jīng)腋以下NAP波幅較健側(cè)衰減25%以上;②手內(nèi)在肌(C8～T1支配肌群)失神經(jīng)改變;③　F波潛伏期較健側(cè)延長(zhǎng)1ms以上;④前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅較健側(cè)衰減25%以上。

　　(5)臂叢損傷神經(jīng)肌電圖診斷：①定性診斷：完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電活動(dòng)，無運(yùn)動(dòng)單位，刺激無CMAP，MNCV測(cè)不出。不全損傷：嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電活動(dòng)，僅有少量運(yùn)動(dòng)單位存在，刺激有CMAP或/和SNAP，但潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低;MNCV和SNCV明顯減慢。輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電活動(dòng)，收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位達(dá)單純相或單純混合相，CMAP和SNAP之潛伏期、波幅正常或輕度降低，MNCV和SNCV正?；蜉p度減慢。

　　②定位診斷：束支部損傷外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。內(nèi)側(cè)束損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或胸背神經(jīng)正常。后束損傷：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)正常。干損傷：上干損傷：肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5～6椎旁肌無損傷表現(xiàn)。中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C5～T1椎旁肌無損傷表現(xiàn)。下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C8～T1椎旁肌無損傷表現(xiàn)。根性節(jié)后損傷：前鋸肌、C5～T1椎旁肌可有損傷表現(xiàn)，外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP、SEP均消失(完全損傷)或均存在(不全損傷)。節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷：前鋸肌、C5～T1椎旁肌有損傷表現(xiàn)，外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP存在而SEP消失;對(duì)C5神經(jīng)根或上干牽拉傷，只要膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重?fù)p傷，即診為節(jié)前損傷，如果合并SNAP、SEP消失，則診為節(jié)前伴節(jié)后損傷。